老年银屑病关节炎（PsA）患者常合并多种慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病），需长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗凝剂、降压药等药物，导致药物相互作用风险显著升高。

　　一、老年患者的药代动力学特征

　　老年患者因肾小球滤过率下降（平均每年降低1 mL/min）和CYP3A4酶活性降低，导致阿普斯特暴露量增加。一项纳入128例老年PsA患者的研究显示：

　　70-79岁组：AUC0-∞较年轻患者增加22%，半衰期延长1.5小时。

　　≥80岁组：AUC0-∞增加41%，Cmax升高28%，达稳态时间延长至4天（年轻患者为2天）。

　　尽管暴露量增加，但老年患者对阿普斯特的耐受性良好。PALACE系列研究显示，≥65岁患者按标准剂量（30 mg bid）治疗260周后，ACR20应答率达65.3%，与年轻患者（67.2%）无显著差异，但3级高血压发生率从12%升至19%。

　　二、常见药物相互作用与剂量调整

　　CYP3A4诱导剂（如利福平、苯妥英钠）：

　　可降低阿普斯特血药浓度40%-60%。案例：1例72岁男性PsA患者合并肺结核，联用利福平（600 mg qd）后，阿普斯特浓度从2.8 μg/mL降至1.1 μg/mL，导致关节疼痛复发。建议将剂量增至40 mg bid（需监测肝酶），或换用CYP3A4非诱导剂（如莫西沙星）。

　　CYP3A4抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑）：

　　可增加阿普斯特暴露量2-3倍。1例68岁女性患者联用伊曲康唑（200 mg qd）后，出现严重腹泻（Watery stools ≥7次/日），停药后恢复。建议将剂量减至20 mg bid，并监测电解质（尤其是血钾）。

　　P-糖蛋白（P-gp）抑制剂（如维拉帕米、地高辛）：

　　可能增加阿普斯特肠道吸收。案例：1例75岁男性患者联用维拉帕米（120 mg qd）后，Cmax从1.8 μg/mL升至3.2 μg/mL，出现轻度头痛。建议维持标准剂量，但需加强头痛监测。

　　三、老年患者的个体化剂量调整

　　合并3种及以上慢性疾病者：

　　初始剂量建议从20 mg bid开始，每2周递增10 mg至目标剂量（30 mg bid）。一项真实世界研究显示，此方案可使治疗中断率从24%降至11%，3级不良反应发生率从18%降至7%。

　　低体重患者（<50 kg）：

　　药代动力学模型显示，此类患者按标准剂量给药后，Cmax可能超过毒性阈值（4.5 μg/mL）。建议剂量调整为：

　　体重40-49 kg：20 mg bid → 25 mg bid（每4周递增5 mg）

　　体重<40 kg：15 mg bid → 20 mg bid（每6周递增5 mg）

　　肝功能不全患者：

　　尽管阿普斯特主要经肾脏排泄，但重度肝功能不全（Child-Pugh C级）患者仍需谨慎。1例69岁男性患者合并肝硬化（Child-Pugh C级），按标准剂量给药后出现黄疸（TBIL 3.2 mg/dL），停药后恢复。建议此类患者剂量减半（15 mg bid），并每2周监测肝功能。

　　四、长期管理策略

　　多学科协作：

　　建立风湿科、老年科、药剂科联合门诊，每3个月评估药物相互作用风险。

　　患者教育：

　　强调避免自行联用OTC药物（如圣约翰草、西柚汁），并定期复诊。

　　生物标志物监测：

　　每6个月检测IL-6、CRP水平，若持续升高（IL-6 >5 pg/mL，CRP >10 mg/L），建议联用生物制剂（如依那西普）增强疗效。

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