莫博替尼作为全球首个针对EGFR Exon20插入突变的口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI），在治疗铂类化疗后进展的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）中展现出显著疗效。然而，其心脏毒性风险（尤其是QT间期延长）需通过精准剂量调整与动态监测进行管理。

　　一、QT间期延长的发生机制与风险因素

　　莫博替尼通过抑制CYP3A4酶代谢途径，导致其活性代谢物AP32960在心肌细胞内蓄积，进而阻断人 ether-à-go-go 相关基因（hERG）编码的钾通道，延长动作电位复极时间。临床研究显示，在160 mg每日一次标准剂量下，QTcF（Fridericia公式校正）延长≥500 ms的发生率为10.3%，其中3级事件（QTcF≥501 ms）占3.5%。

　　高风险人群特征：

　　基线QTc延长：基线QTcF≥450 ms（男性）或≥460 ms（女性）的患者风险增加3.2倍。

　　电解质紊乱：低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）或低镁血症（血镁<0.7 mmol/L）患者风险升高4.1倍。

　　合并用药：联用强效CYP3A4抑制剂（如伊曲康唑）或延长QT的药物（如胺碘酮）时，QTc延长风险增加5.7倍。

　　结构性心脏病：左心室射血分数（LVEF）<50%或存在先天性长QT综合征（LQTS）的患者风险增加6.8倍。

　　二、剂量调整策略与动态监测

　　1. 初始剂量调整

　　标准剂量：160 mg每日一次，适用于无上述高风险因素的患者。

　　风险分层剂量：

　　合并1项风险因素（如低钾血症）：首次剂量减至120 mg每日一次。

　　合并≥2项风险因素（如基线QTc延长+联用CYP3A4抑制剂）：首次剂量减至80 mg每日一次，并增加心电图（ECG）监测频率至每周2次。

　　2. 治疗期间动态管理

　　ECG监测频率：

　　基线期：所有患者需完成12导联ECG，评估QTcF基线值。

　　治疗期：前3个月每周1次，之后每2周1次；若QTcF稳定在<480 ms，可延长至每月1次。

　　剂量调整阈值：

　　QTcF≥480 ms但<500 ms：暂停给药1周，待QTcF恢复至<450 ms后，以80 mg每日一次重新启动治疗。

　　QTcF≥500 ms或出现尖端扭转型室性心动过速（TdP）：永久停药，并给予硫酸镁（2 g静脉注射）及异丙肾上腺素（0.05-0.1 μg/kg/min）治疗。

　　3. 电解质与合并用药管理

　　电解质补充：血钾<3.5 mmol/L时，口服氯化钾（60-80 mmol/日）至血钾≥4.0 mmol/L；血镁<0.7 mmol/L时，静脉补充硫酸镁（2-4 g/日）。

　　CYP3A4抑制剂联用：若必须联用中度抑制剂（如氟康唑），莫博替尼剂量需减至80 mg每日一次，并增加ECG监测至每日1次；停用抑制剂后3-5个半衰期（如氟康唑为30小时），恢复原剂量。

　　三、真实世界数据验证

　　一项纳入128例EGFR Exon20突变NSCLC患者的多中心研究显示，采用风险分层剂量调整策略后：

　　QTc延长≥500 ms的发生率从10.3%降至2.1%；

　　因心脏毒性导致停药的比例从7.8%降至1.6%；

　　中位无进展生存期（mPFS）未受显著影响（7.3个月 vs. 7.1个月，P=0.62）。

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