起始剂量定为 5 毫克每日一次，这个选择与耐受性直接相关。POISE 研究中 5 毫克与 10 毫克组的生化应答接近，分别为 48% 与 46%，但高剂量组的重度瘙痒更多，监管机构因此把低剂量作为起点，再按应答与耐受情况上调。

　　欧盟说明书给出的滴定节奏以 6 个月为界。前 6 个月维持 5 毫克每日一次，期满后若碱性磷酸酶或总胆红素下降不理想、且患者耐受良好，可增至最大 10 毫克每日一次；中途出现不能耐受的瘙痒，则维持原剂量或减量。

　　剂量与疗效的关系并不呈线性。POISE 中 10 毫克相比 5 毫克并未带来更高的生化应答率，反而把重度瘙痒的发生率从 19% 推到 23%，这解释了为什么说明书把 10 毫克定位为最大剂量，而不是常规目标剂量。

　　失代偿期肝硬化属于绝对禁区。Child-Pugh B 级或 C 级、以及既往发生过失代偿事件的患者禁用，原因在于上市后报告中出现了肝功能失代偿甚至死亡的案例，其中不少与给药频率超过推荐方案有关。这一条不是提醒，而是写在禁忌栏里的硬性限制，处方审核时容易被忽略。

　　治疗前必须把肝脏状态查清楚。影像学、血小板计数、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间与国际标准化比值共同构成判断依据，单看转氨酶无法识别失代偿。有腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血史的患者，本来就不在适用人群之内。

　　瘙痒是最常见的剂量限制性反应。重度瘙痒在 10 毫克组的发生率为 23%，剂量滴定组为 19%，安慰剂组为 7%；瘙痒多在用药初期出现，部分患者随时间减轻，但也有患者因为无法忍受而停药。处理手段包括胆汁酸螯合剂、抗组胺药与减量，必要时加用二线止痒药物，需由肝病专科医生决定。

　　减量路径写得比较具体。5 毫克每日一次不能耐受者，改为 5 毫克隔日一次；10 毫克每日一次不能耐受者，退回 5 毫克每日一次。调整后仍需观察瘙痒与肝功能，不能因为减量就放松随访。减量后碱性磷酸酶可能回升，复查间隔不宜拉长，复查项目以肝功能与胆红素为主，必要时加做凝血指标，出现瘙痒加重或黄疸时需提前就诊。

　　依从性管理需要提前沟通。患者常因瘙痒自行停药或隔日服用，导致碱性磷酸酶反弹；处方时应把可能出现的瘙痒、减量方案与复查时间一次讲清，并告知不可自行把 5 毫克改为 10 毫克。出现严重瘙痒时，先排除胆道梗阻与其它药物影响，再按阶梯减量。

　　肝功能监测贯穿全程。治疗前建立基线，治疗初期复查更密，稳定后按当地说明书与临床路径延长间隔，复查碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白与凝血指标；出现黄疸加重、腹水、肝性脑病或凝血酶原时间延长，应立即停药并评估是否进入失代偿。这类变化往往先于症状出现，实验室指标比主观感受更可靠。

　　药物相互作用中，胆汁酸螯合剂的影响最实际。考来烯胺等药物会与奥贝胆酸结合，降低其吸收，两者服药时间需要错开数小时；具体间隔按当地说明书与药师建议执行。华法林等经肝代谢的药物是否需要调整，取决于凝血监测结果，不能凭经验加量。

　　肾功能与老年患者通常不需要调整剂量，但这类人群常合并多种基础用药，药物相互作用的排查更重要。轻度肝功能损害无需减量，中度损害的数据有限，处方前应权衡获益与风险。