普纳替尼作为第三代BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂（TKI），是耐药性慢性髓系白血病（CML）患者的关键治疗选择，尤其对T315I突变患者具有不可替代性。然而，其长期使用伴随的心血管风险与剂量调整策略需精准平衡疗效与安全性。

　　长期疗效：突破耐药屏障的生存获益

　　在PACE试验中，普纳替尼治疗耐药性CML患者（n=449）的5年总生存率（OS）达73%，其中慢性期（CP-CML）患者的主要分子学缓解（MMR）率为46%，加速期/急变期（AP/BP-CML）患者的血液学缓解率为55%。针对T315I突变亚组，MMR率高达56%，中位无进展生存期（PFS）达34个月，显著优于前两代TKI。OPTIC试验进一步验证了“反应调整给药”策略的长期有效性：起始剂量45mg/日，达到BCR-ABL≤1%后减至15mg/日，维持MMR率48%，5年PFS率68%，且3-4级动脉闭塞事件发生率从初始的24%降至3%。

　　心血管风险：剂量依赖的毒性图谱

　　普纳替尼的心血管毒性与其多靶点抑制特性相关，包括动脉血栓（心梗、脑卒中）、静脉血栓及高血压。PACE试验中，24%的患者发生严重动脉事件，其中67%合并高血压，8%出现心衰。OPTIC试验显示，45mg/日组动脉血栓发生率5.6%，而减量至15mg/日后降至2.1%。风险分层分析表明，年龄>65岁、吸烟史、糖尿病及基线心血管疾病是独立危险因素，此类患者需每3个月进行颈动脉超声和心电图监测。

　　剂量调整策略：精准管理的临床路径

　　起始剂量优化：

　　无T315I突变或低危患者：推荐30mg/日起始，平衡疗效与安全性；

　　T315I突变或高危患者：45mg/日起始，快速达到分子学缓解后减量。

　　动态监测与干预：

　　基线评估：ESC心血管评分、凝血功能、血脂/血糖；

　　治疗首年每3个月复查血管超声、BNP/NT-proBNP，之后每6个月复查；

　　血压控制：启动治疗前需将血压<140/90 mmHg，优选ACEI/ARB类降压药。

　　剂量调整规则：

　　3级动脉事件：永久停药；

　　2级高血压或血脂异常：维持原剂量，加强生活方式干预；

　　达到BCR-ABL≤1%后：减至15mg/日维持，若MMR丢失则恢复45mg/日。

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