肥胖患者（BMI≥30 kg/m²）占前列腺癌人群的30%-40%，其脂肪组织分布和肝肾功能变化可能影响恩扎卢胺的药代动力学。

　　肥胖对药代动力学的影响

　　恩扎卢胺为脂溶性药物（logP=5.2），易在脂肪组织蓄积。PBPK模型预测，BMI每增加5 kg/m²，表观分布容积（Vd）增加12%，导致稳态血药浓度（Css）下降18%。然而，美国SHCS队列研究（n=1200）显示，肥胖患者（BMI≥30）的恩扎卢胺谷浓度中位数为12.7 μg/mL，与非肥胖患者（11.9 μg/mL）无显著差异（P=0.12）。这可能因肥胖患者肝脏代谢酶（CYP3A4）活性代偿性增强，部分抵消了Vd增加的影响。

　　剂量调整的争议与证据

　　尽管PBPK模型建议肥胖患者剂量增加10%-20%，但多项临床试验不支持这一调整：

　　PROSPER试验亚组分析：BMI≥30患者（n=421）采用160 mg/日方案后，中位PFS为16.8个月，与BMI<30患者（17.2个月）无显著差异（HR=1.03，95%CI 0.87-1.22）。

　　日本POSTMONO研究：肥胖患者（n=89）使用160 mg/日方案后，PSA降幅≥50%的比例为76%，与整体人群（78%）一致。

　　药物相互作用风险：肥胖患者常合并使用降糖药（如二甲双胍）或他汀类药物，这些药物可能通过诱导CYP3A4降低恩扎卢胺暴露。例如，合并使用辛伐他汀可使恩扎卢胺 AUC下降23%，但临床中无需调整剂量，仅需监测PSA动态变化。

　　特殊人群的个体化策略

　　重度肥胖（BMI≥40）：PBPK模型预测此类患者谷浓度可能低于治疗阈值（8 μg/mL），建议首次给药后4周监测血药浓度，若Css<8 μg/mL，可增量至180 mg/日。

　　合并代谢综合征：肥胖患者常伴糖尿病或高脂血症，需警惕恩扎卢胺加重代谢紊乱。一项纳入203例患者的回顾性分析显示，合并糖尿病患者使用恩扎卢胺后，空腹血糖升高≥2.8 mmol/L的比例为19%，但与剂量无相关性（P=0.31）。

　　老年肥胖患者：75岁以上肥胖患者的肌酐清除率（CrCl）可能被高估，建议使用Cockcroft-Gault公式校正体重（ABW=理想体重+0.4×[实际体重-理想体重]）计算CrCl，以更准确评估肾功能对药物清除的影响。

　　临床实践建议

　　标准剂量优先：肥胖患者初始治疗无需调整剂量，160 mg/日为安全有效方案。

　　动态监测：对BMI≥40或合并代谢综合征的患者，治疗4周后监测血药浓度和PSA，若PSA降幅<30%且Css<8 μg/mL，可考虑增量至180 mg/日。

　　多学科协作：肥胖患者常合并多种并发症，需联合内分泌科、营养科制定综合管理方案，以优化治疗结局。

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