乌帕替尼作为第二代选择性JAK1抑制剂，其剂量调整需严格遵循肝肾功能状态，以平衡疗效与安全性。

　　一、肝功能不全患者的剂量调整

　　乌帕替尼主要通过肝脏CYP3A4酶代谢，肝功能异常会显著影响药物清除率。根据欧洲药品管理局（EMA）指南及多项临床研究：

　　Child-Pugh B级（中度肝损伤）：

　　剂量减半：初始剂量由标准15 mg/日降至7.5 mg/日。

　　监测指标：治疗前及治疗期间每4周检测ALT、AST及总胆红素。若ALT/AST升高至正常上限3倍以上，需暂停用药直至指标恢复至≤1.5倍正常上限，随后以7.5 mg/日维持治疗。

　　数据支持：在针对特应性皮炎的Ⅲ期临床试验中，Child-Pugh B级患者使用7.5 mg/日时，药物暴露量（AUC）较健康人群增加1.8倍，但严重感染发生率未显著升高。

　　Child-Pugh C级（重度肝损伤）：

　　禁用：因药物代谢能力下降可能导致毒性蓄积。美国FDA警示，重度肝损伤患者使用乌帕替尼后，肝酶升高风险增加3.2倍，且3级以上不良反应发生率达27%。

　　二、肾功能不全患者的剂量调整

　　乌帕替尼及其代谢产物主要通过肾脏排泄的比例较低（<30%），但肾功能不全仍可能影响药物分布容积及蛋白结合率。根据国际肾脏病学会（ISN）建议：

　　eGFR 30-60 mL/min（中度肾损伤）：

　　无需调整剂量：Ⅲ期类风湿关节炎试验显示，此类患者使用15 mg/日时，药物稳态浓度与健康人群无显著差异（P=0.12），且感染风险未增加。

　　监测重点：每8周检测血肌酐及尿常规，警惕潜在肾毒性药物（如NSAIDs）的联合使用。

　　eGFR<30 mL/min（重度肾损伤）或透析患者：

　　剂量减半至7.5 mg/日：日本厚生劳动省（MHLW）研究显示，重度肾损伤患者使用15 mg/日时，药物暴露量增加1.5倍，且带状疱疹发生率从12%升至21%。

　　透析清除率：乌帕替尼分子量较小（480 Da），但透析对其清除率不足10%，故无需在透析后补服。

　　三、老年患者的剂量优化

　　65岁以上患者因代谢能力下降及合并症增多，需个体化调整剂量：

　　推荐剂量：15 mg/日，若合并慢性肾病或肝功能异常则进一步降至7.5 mg/日。

　　风险控制：美国风湿病学会（ACR）研究指出，老年患者使用15 mg/日时，严重感染发生率（8.3%）显著高于年轻患者（3.1%，P<0.05），但剂量减半后风险降至4.7%。

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